Οστεοπόρωση και Άσκηση

Εισαγωγή

Η οστεοπόρωση αποτελεί μια πάθηση που αφορά ένα πολύ μεγάλο αριθμό μεταεμμηνοπαυσιακών γυναικών (οστεοπόρωση τύπου Ι) καθώς και ατόμων τρίτης ηλικίας ανεξαρτήτως φύλου (οστεοπόρωση τύπου ΙΙ). Πρόκειται για μεταβολικό νόσημα το οποίο ορίζεται ως μείωση της ποσότητας του ανόργανου τμήματος των οστών καθώς και διαταραχών στην μικροαρχιτεκτονική τους¹. Με αυτό τον τρόπο αλλάζει η μηχανική αντοχή των οστών με αποτέλεσμα την εμφάνιση καταγμάτων χαμηλής βίας (οστεοπορωτικών καταγμάτων). Τα τμήματα του σκελετού που επηρεάζονται είναι η σπονδυλική στήλη, το άνω τμήμα του μηριαίου, το άπω τμήμα της κερκίδας και το εγγύς τμήμα του βραχιονίου οστού. Αυτά οδηγούν σε νοσηρότητα και θνητότητα όταν πρόκειται για κατάγματα του ισχίου.

Αποτελεί λοιπόν ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας που οδηγεί σε σοβαρή οικονομική δαπάνη.

Η άσκηση ως προληπτικό μέσο αλλά και ως τμήμα της θεραπείας έχει επιδείξει θετική επίδραση στην βελτίωση της οστικής μάζας με κάποιες διαφοροποιήσεις αναλόγως της ηλικίας, τμήματος του σκελετού και είδος άσκησης2. Στη παρούσα ανασκόπηση διενεργήθηκε μελέτη για τον εντοπισμό των δέκα πιο πρόσφατων άρθρων της αγγλικής βιβλιογραφίας που αναφέρονται στην επίδραση της άσκησης στην αύξηση της οστικής πυκνότητας (Bone Mass Density, BMD).

Υλικό-Μέθοδος

Χρησιμοποιήθηκαν οι βάσεις δεδομένων PubMed και Google Scholar χρησιμοποιώντας ως λέξεις-κλειδιά τη φράση «exercise & osteoporosis» και θέτοντας ως περιορισμό τη δημοσίευση τους από το έτος 2009 και εντεύθεν. Αποκλείστηκαν οι πειραματικές μελέτες μια και το ενδιαφέρον μας ήταν η μελέτη της κλινικής επίδρασης προγραμμάτων άσκησης σε ανθρώπους. Εντοπίστηκαν δέκα πρωτότυπες εργασίες που τηρούσαν τα κριτήρια μας. Τα βασικά σημεία κάθε μελέτης παρουσιάζονται στον σχετικό πίνακα που περιέχεται στην εργασία μας.

Αποτελέσματα

Περιλαμβάνονται δύο μελέτες αναδρομικής καταγραφής δραστηριότητας, έξι μελέτες που περιείχαν παρέμβαση με συγκεκριμένο πρόγραμμα άσκησης και δύο μεγάλες σειρές προοπτικής παρακολούθησης δραστηριότητας και συσχέτισης της με την οστική πυκνότητα ή τον κίνδυνο καταγμάτων (βλ.πίνακα).

Συγκεκριμένα στη πρώτη αναδρομική μελέτη³, σε γυναίκες 30-40 ετών εξετάσθηκε η οστική τους πυκνότητα σε σχέση με την φυσική δραστηριότητα που είχαν ως την ηλικία των 25 ετών. Ισχυρή στατιστική συσχέτιση βρέθηκε στην ομάδα γυναικών που αθλούνταν συστηματικά (πάνω από 15 ώρες/εβδ για τουλάχιστον έξι μήνες το χρόνο) σε σχέση με αυτή που ανέφερε άσκηση λιγότερο από τρεις ώρες εβδομαδιαία. Στη δεύτερη αναδρομική μελέτη⁴ υπολογίστηκε η φυσική δραστηριότητα με βάση το ΜΕΤ (Metabolic Equivalent of Task)⁵ ανά εβδομάδα στην εφηβική και νεαρή ενήλικη ζωή. Βρέθηκε θετική συσχέτιση με διαφοροποίηση επίδρασης αναλόγως του είδους της δραστηριότητας (βλ. πίνακα).

Σε μια πολυκεντρική προοπτική μελέτη στον Καναδά⁶ με πολύ μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων ανδρών και γυναικών διαφόρων ηλικιών διαπιστώθηκε πως τα άτομα που αύξησαν τη φυσική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (5 έτη) παρουσίασαν αύξηση της οστικής πυκνότητας (ισχίο και σπονδυλική στήλη). Σημαντική εξαίρεση ήταν η απουσία επίδρασης στην οστική πυκνότητα της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ) στις γυναίκες. Στη δεύτερη παρόμοια μελέτη από τη Μεγάλη Βρετανία⁷ με μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων που αφορούσε άτομα άνω των πενήντα ετών εξετάσθηκε ο κίνδυνος εμφάνισης οστεοπορωτικού κατάγματος. Η φυσική δραστηριότητα συσχετίστηκε με μείωση πιθανότητας κατάγματος. Εξαίρεση αποτελεί η ενασχόληση με δραστηριότητες στο σπίτι (κηπουρική, χειρωνακτικές εργασίες) για τους άνδρες.

Στις έξι μελέτες παρέμβασης εφαρμόστηκαν προγράμματα αεροβικής, άσκηση με αντιστάσεις, απλές ασκήσεις καθημερινών δραστηριοτήτων, άσκησης στο νερό, πλατφόρμας δόνησης καθώς και ένα πρόγραμμα γιόγκα. Στις μελέτες της αεροβικής παρατηρήθηκε αύξηση οστικής πυκνότητας⁸ και βελτίωση βιοχημικών δεικτών οστικού μεταβολισμού⁹ (οστική αλκαλική φωσφατάση και αμινικό τελοπεπτίδιο κολλαγόνου). Η προσθήκη άσκησης με αντιστάσεις προκάλεσε περαιτέρω βελτίωση⁸. Η χρήση γιλέκου (βάρους 4% του σωματικού βάρους με δεκαπενθήμερη αύξηση 2% ως την ανοχή του κάθε συμμετέχοντα) παρουσίασε βελτίωση σε δοκιμασία ισορροπίας⁹. Η χρήση πλατφόρμας δόνησης δεν παρουσίασε πλεονέκτημα σε σχέση με την άσκηση με αντιστάσεις στην οστική πυκνότητα. Είχε όμως θετική επίδραση στη μείωση των επεισοδίων πτώσης στο έδαφος⁸. Η άσκηση με άλματα πιθανώς επιδρά θετικά στην οστική πυκνότητα του ισχίου όπως φάνηκε σε μελέτη σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και η επίδραση ήταν μεγαλύτερη σε καθημερινή άσκηση¹⁰. Ένα άλλο πρόγραμμα άσκησης αντιστάσεων και αλμάτων για 12 έτη βελτίωσε επίσης την οστική πυκνότητα όχι όμως τον κίνδυνο καταγμάτων¹¹. Η εφαρμογή ενός απλού προγράμματος ασκήσεων (κολύμβηση, έγερση από καρέκλα, εύρους κίνησης αρθρώσεων, ισορροπίας και αλμάτων) χωρίς βάρη διάρκειας έντεκα μηνών μέσα και έξω από το νερό σχεδιασμένο για οστεοπορωτικούς ασθενείς βελτίωσε ηπίως την πυκνότητα του ισχίου καθώς και την δύναμη του κάτω μέρους του σώματος¹². Τέλος μια εργασία με μικρό αριθμό ασθενών έδειξε ευεργετικά αποτελέσματα με εφαρμογή άσκησης γιόγκα για δέκα λεπτά ημερησίως¹³ (βλ.πίνακα).

Μελέτη	Υλικό	Παρέμβαση	Αποτελέσματα
Roach J.⁴ (2011)	90 ιθαγενείς αμερικανίδες > 50 ετών	Αναδρομική καταγραφή δραστηριότητας	Θετική συσχέτιση μεταξύ δραστηριοτήτων στο σπίτι στην οστικής πυκνότητας της Σ.Σ* και αθλητικών δραστηριοτήτων με αυτή του Ισχίου
Bush R.³ (2009)	164 γυναίκες 32 ετών μ.ο.	Αναδρομική καταγραφή δραστηριότητας κατά την εφηβική ηλικία (αθλήτριες και μη αθλήτριες)	Υψηλότερη οστική πυκνότητα στις αθλήτριες στο ισχίο (0.95 0.88 g/cm² ) και στην Σ.Σ (1.06 με 1.00 g/cm²)
Langsetmo L, et al⁶ (Canadian study) (2012)	2885 άνδρες & 6442 γυναίκες 25-84 ετών	Προοπτική παρακολούθηση για πέντε έτη.	Μικρή αύξηση οστικής πυκνότητας στη Σ.Σ και στο Ισχίο στην ομάδα αύξησης της φυσικής δραστηριότητας (0.004 gr/cm² ανα 1000ΜΕΤ min/day)
Moayyeri A. et al⁷ (U.K study) (2010)	14903 συμμετέχοντες, 62 ετών μ.ο.	Προοπτικά 7,5 έτη μ.ο.	Γυναίκες: μείωση της πιθανότητας καταγμάτων του ισχίου με βάδισμα, δραστηριότητες στο σπίτι και δραστηριότητες αναψυχής (hazard ratio 0.51 και 0.55 αντίστοιχα). Για τους άντρες οι δραστηριότητες αναψυχής και το βάδισμα μείωσαν το κίνδυνο καταγμάτων ενώ οι δραστηριότητες στο σπίτι σχετίστηκαν με αύξηση του κινδύνου (hazard ratio 1.25)
Roghani T, et al⁹ (2012)	36 γυναίκες μεταεμμηνοπαυσιακές	3 προγράμματα: αεροβική με και χωρίς χρήση γιλέκου βάρους και ομάδα ελέγχου	Οι ομάδες άσκησης παρουσίασαν βελτίωση βιοχημικών δεικτών (ΒΑLP&NTX). Η ομάδα με γιλέκο βάρους παρουσίασε βελτίωση και στην ισορροπία
Von Stengel S. et al⁸ (2011)	151 μεταεμμηνοεπαυσιακές γυναίκες (μ.ο. 68.5 ετών)	Τρεις ομάδες άσκησης: χαμηλής έντασης άσκησης, αεροβική+ ισορροπία+βάρη, αεροβική+ισορροπία+βάρη σε πλατφόρμα δόνησης. Δύο φορές/εβδ. για 18 μήνες	Οστική μάζα Σ.Σ: +0.4%, +2.1%, +1.5% αντιστοίχως. Στο ισχίο δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές σε κανένα γκρουπ. Η προσθήκη πλατφόρμας δόνησης μείωσε όμως τη συχνότητα των πτώσεων: 1.5, 0.96, 0.7 πτώσεις ανά άτομο αντιστοίχως.
Kemmler W, et al¹¹ (2012)	85 γυναίκες λίγο μετά την εμμηνόπαυση (1-8 έτη)	Συγκεκριμένο πρόγραμμα αντιστάσεων και αλμάτων 4 φορές/εβδ. για 12 έτη.	Μικρότερη απώλεια οστικής μάζας (Σ.Σ -0.8% με -4% , ΟΜΣΣ -3,7% με -6,7%). Μικρότερος κίνδυνος καταγμάτων όχι όμως στατιστικά σημαντικός
Bailley C, Brooke-Wavell K.¹⁰ (2010)	61 γυναίκες με μ.ο. ηλικίας 33,6 έτη	0,2,4 ή 7 φορές/εβδ. για 6 μήνες. Άσκηση με άλματα πάντα στο ίδιο συγκεκριμένο πόδι.	Μεταβολή οστικής στο ασκούμενο σκέλος σε σχέση με το μη ασκούμενο -0.3%, 0%, +0.9%, +1.8% αντιστοίχως με την προαναφερόμενη συχνότητα άσκησης
Tolomio S, et al¹² (2010)	160 γυναίκες με οστεοπόρωση	Πρόγραμμα απλών ασκήσεων χωρίς βάρη εντός και εκτός νερού διάρκειας έντεκα μηνών, 2-3 φορές/εβδ. και ομάδα ελέγχου	Βελτίωση οστικής πυκνότητας ισχίου (Τ-score 1.3 τελικά από 1.4 αρχικά) καθώς και δεικτών φυσικής κατάστασης (δύναμη κάτω άκρων και απλών δραστηριοτήτων όπως έγερση από καθιστική θέση)
Fishman l. (2009)¹³	18 γυναίκες, 68 έτη μ.ο ηλικίας με οστεοπόρωση ή οστεοπενία	10 λεπτά καθημερινό πρόγραμμα γιόγκα για δύο έτη	Η ομάδα άσκησης με γιόγκα βελτίωσε το Τ-score κατά 0.76 στη Σ.Σ και κατά 0.94 στο Ισχίο περισσότερο από την ομάδα ελέγχου
Πίνακας σύνοψης εργασιών της παρούσας ανασκόπησης (* Σ.Σ= Σπονδυλική Στήλη)

Συζήτηση

Τα συμπεράσματα της παρούσας ανασκόπησης συμφωνούν με αποτελέσματα προηγούμενων μελετών και δίνουν κάποια επιπλέον στοιχεία. Μια πρόσφατη μεταανάλυση¹⁴ που δημοσιεύτηκε το 2010 έδειξε πως για τις μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η αερόβια άσκηση φόρτισης (βάδιση, σκαλοπάτια, άλματα) δεν είχαν σημαντική επίδραση την αύξηση της οστικής μάζας. Αντιθέτως η προπόνηση με βάρη αύξησε την οστική πυκνότητα της Σ.Σ κατά 1-2% αλλά όχι του ισχίου. Πιθανώς όταν η αερόβια άσκηση συνδυαστεί με άσκηση με βάρη να προκαλούνται πιο εμφανείς επιδράσεις στην BMD όχι μόνο στην Σ.Σ αλλά και στο Ισχίο. Η σαφέστερα θετική επίδραση προκύπτει μετά από άσκηση με αντιστάσεις (βελτίωση 1-8% της BMD) σε παιδιά, έφηβους και νεαρούς ενήλικες. Άρα η προσθήκη άσκησης με βάρη σε νεαρές γυναίκες και σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο για οστεοπόρωση (π.χ λήψη κορτιζόνης) θα τους αυξήσει πιθανώς την κορυφαία οστική πυκνότητα (την αποκτούν γύρω στα 25-30 έτη ηλικίας) δίνοντας τους πλεονέκτημα μετά την εμμηνόπαυση (θα έχουν υψηλότερα πυκνότητα αφετηρίας).

Από την παρούσα ανασκόπηση προκύπτει η καλά τεκμηριωμένη διαπίστωση πως η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (βάδισμα, κηπουρική, οικιακά, μαστορέματα κ.α) νεαρών ή μεγαλύτερης ηλικίας ενηλίκων αυξάνει οριακά μόνο την οστική πυκνότητα και αυτό μάλιστα μετά από πάροδο πέντε ετών. Όμως συμβάλει σημαντικά, σχεδόν κατά 45%-50%, στην μείωση εμφάνισης καταγμάτων του ισχίου. Άρα θα ήταν ωφέλιμο να συνιστάται με την προϋπόθεση την αποθάρρυνση επικίνδυνων δραστηριοτήτων στο σπίτι από τους άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας.

Η αυξημένη φυσική δραστηριότητα στην εφηβική και νεαρή ενήλικη ζωή αποδεικνύεται για άλλη μια φορά πως οδηγεί σε αυξημένη οστική πυκνότητα Σ.Σ ενώ η συστηματική άσκηση διαφόρων τύπων (συμπεριλαμβανόμενης και της κολύμβησης) μπορεί να επιδράσει στην ΒMD και του Ισχίου που είναι κατά κανόνα χαμηλότερη της Σ.Σ.

Όταν θέλουμε να εφαρμόσουμε ένα πρόγραμμα παρέμβασης πρέπει να λάβουμε υπ’όψη τα παρακάτω όπως προκύπτουν από αυτή τη ανασκόπηση:

η αεροβική άσκηση ή ένα πρόγραμμα απλών ασκήσεων προσφέρουν αλλά μόνο οριακώς θετικά στην βελτίωση της οστικής μάζας και αυτό αφορά κυρίως στην Σ.Σ,
το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα εμφανίζεται όταν προκαλείται μυϊκή ενεργοποίηση με την προσθήκη ασκήσεων αντιστάσεων σε ένα αεροβικό πρόγραμμα,
ένα πρόγραμμα αλμάτων σε συνδυασμό με τα προηγούμενα, ειδικά αν εκτελείται συχνά, μπορεί να προσφέρει ελαφρώς στην οστική πυκνότητα του Ισχίου και της Σ.Σ,
Η χρήση πλατφόρμας δόνησης ή γιλέκου βάρους δεν φαίνεται να προκαλεί σημαντικό περαιτέρω όφελος για την BMD, ίσως όμως αυτά συμβάλουν στη βελτίωση της ισορροπίας και τη μείωση των πτώσεων στο έδαφος.

Συμπερασματικά προτείνουμε τα εξής:

Για την οστεοπόρωση τύπου Ι και ΙΙ, η αερόβια άσκηση με προσθήκη αντιστάσεων μαζί με πρόγραμμα αλμάτων έχει τη βέλτιστη επίδραση στην οστική πυκνότητα. Όταν αυτά δεν είναι εφαρμόσιμα (λόγοι γενικής υγείας, πρόσβασης ή επιθυμίας) τότε συνιστάται αύξηση , με ασφάλεια, της φυσικής δραστηριότητας όχι με σκοπό την αύξηση ή τη διατήρηση της οστικής πυκνότητας αλλά την μείωση των πτώσεων και των καταγμάτων.

Βιβλιογραφία

Griffith JF, Genant HK. Bone mass and architecture determination: state of the art. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(5):737-64.
Moira A. Petit JMH, and Joseph M. Warpeha. Exercise Prescription for People with Osteoporosis. In: Gordon NF, editor. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Bush RA. Female high-school varsity athletics: an opportunity to improve bone mineral density. J Sci Med Sport 2009;12(3):366-70.
Impact of Physical Activity Performed During Puberty and Early Adulthood on Bone Mineral Density in Native American Women Fifty Years of Age and Older. Proceedings of The National Conference On Undergraduate Research (NCUR) 2011; 2011; Ithaca College, New York.
Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, Jacobs DR, Jr., Montoye HJ, Sallis JF, et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993;25(1):71-80.
Langsetmo L, Hitchcock CL, Kingwell EJ, Davison KS, Berger C, Forsmo S, et al. Physical activity, body mass index and bone mineral density-associations in a prospective population-based cohort of women and men: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Bone 2012;50(1):401-8.
Moayyeri A, Besson H, Luben RN, Wareham NJ, Khaw KT. The association between physical activity in different domains of life and risk of osteoporotic fractures. Bone 2010;47(3):693-700.
von Stengel S, Kemmler W, Engelke K, Kalender WA. Effects of whole body vibration on bone mineral density and falls: results of the randomized controlled ELVIS study with postmenopausal women. Osteoporos Int 2011;22(1):317-25.
Roghani T, Torkaman G, Movasseghe S, Hedayati M, Goosheh B, Bayat N. Effects of short-term aerobic exercise with and without external loading on bone metabolism and balance in postmenopausal women with osteoporosis. Rheumatol Int 2012.
Bailey CA, Brooke-Wavell K. Optimum frequency of exercise for bone health: randomised controlled trial of a high-impact unilateral intervention. Bone 2010;46(4):1043-9.
Kemmler W, von Stengel S, Bebenek M, Engelke K, Hentschke C, Kalender WA. Exercise and fractures in postmenopausal women: 12-year results of the Erlangen Fitness and Osteoporosis Prevention Study (EFOPS). Osteoporos Int 2012;23(4):1267-76.
Tolomio S, Ermolao A, Lalli A, Zaccaria M. The effect of a multicomponent dual-modality exercise program targeting osteoporosis on bone health status and physical function capacity of postmenopausal women. J Women Aging 2010;22(4):241-54.
Fishman LM. Yoga for Osteoporosis A Pilot Study. Topics in Geriatric Rehabilitation 2009; 25(3):244-50.
Nikander R, Sievanen H, Heinonen A, Daly RM, Uusi-Rasi K, Kannus P. Targeted exercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC Med 2010;8:47.